“潍坊惠民保”2026年度保障计划
保障范围
已参加潍坊市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险并同步参加相应职工大额医疗费用补助和居民大病保险的参保人员，均可按规定购买潍坊惠民保，无年龄、性别、职业、既往病史等限制条件。
参保日期
2025年11月11日0时-2026年1月31日24时
保障日期
2026年01月01日0时-2026年12月31日24时
保费标准
2025年12月31日前（含12月31日）23周岁（含）以下无既往症人群和缴纳潍坊市城乡居民基本医疗保险大中专学生档的无既往症人群保费69元/人/年；24周岁（含）-50周岁（含）无既往症人群保费99元/人/年；50周岁（含）以下有既往症人群及51周岁（含）以上人群保费149元/人/年；潍坊市医疗救助对象保费每人每年30元；对为本市经济社会发展做出卓越贡献的特殊群体设置优享关怀档，由相关专项资金统一购买时享受保费99元/人/年。
分档保费既往症约定：参保人参保之日前在医保系统审批通过门诊慢特病病种信息的人群。
参保方式
1.各村投保人员如有疑问，请在缴费前咨询本村文书，并扫各村专用二维码进行缴费。
2.镇人社所咨询电话：15169618011
指定医疗机构约定
(1)“潍坊惠民保”的指定医疗机构为潍坊市的基本医疗保险定点医疗机构以及经异地就医备案的潍坊市外基本医疗保险定点医疗机构。
(2)“特定高额药品费用”责任和“特定特殊疗效药品费用”责任开具处方的指定医疗机构为潍坊市二级乙等（含）及以上基本医疗保险定点医疗机构及已办理转诊、备案的潍坊市外的定点医疗机构。
(3)“潍坊惠民保”特定高额药品就诊医院为潍坊市的基本医疗保险定点医疗机构以及经异地就医备案的潍坊市外基本医疗保险定点医疗机构。指定药店为《潍坊惠民保特定高额药品指定药店目录》内指定药店。名单以“潍坊惠民保”公众号公布为准。
等待期
无
退保
缴费期内参保人可以进行线上退保，若缴费人需要取消参保的，应在犹豫期内（2026年1月1日0时前）提出，相关保费全额原路径退回至缴费人。若已领取潍坊惠民保提供的增值服务，自领取之后，不可退保。2026年1月1日起保障生效，不可退保。
“潍坊惠民保2026”参保激励政策
1.新生儿和当年退役军人可随时投保，享受当期惠民保待遇。（保障期限内，自当年度基本医保待遇享受之日起至2026年12月31日享受待遇）
2.对2025年、2026年连续参保潍坊惠民保且2025年度未发生理赔的非既往症参保人，医保范围外自费费用(责任二)起付线降低至1万元，1万元-1.5万元的费用，报销比例为5%，1.5万元以上部分报销比例不变。
3.针对家庭单，投保人一个订单项下满3人及以上，对于新保客户的保费在相应保费基础上每人降费3元（新保客户是指未参保上期“潍坊惠民保2025”的客户）；针对企事业单位团单、村居社区团单，同一订单中，参保人数为50(含)-300人之间的，在相应保费基础每人降费3元；参保人数为300人及以上时，在相应保费基础每人降费6元。
以上订单中的医疗救助对象不再享受降费政策且不参与以上订单人数累计。
4.具体保障详情可在微信公众号“潍坊惠民保”查询。
保障内容
参保人员在保障期限内就医所产生的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助等报销后,纳入潍坊惠民保待遇保障范围。
责任一：医保范围内自付费用
参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗及门诊慢特病治疗发生的符合基本医疗保险统筹范围的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类纳入统筹部分），经基本医疗保险等报销后的个人自付部分（不含基本医疗保险起付标准内部分、医保内乙类个人首先自付部分和异地就医首先自付部分），年度起付标准为1.8万元。起付标准以上的医疗费用实行分段报销，1.8万元（不含）至5万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为30%，既往症人群报销比例为10%；5万元至10万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为50%，既往症人群报销比例为30%；10万元至50万元（含）的部分，非既往症人群报销比例为80%，既往症人群报销比例为60%；50万元以上的部分，非既往症、既往症人群报销比例均为95%；年度报销限额为150万元。
异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。
2025年12月31日（含）前在医保系统审批通过门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。
责任二：医保范围外自费费用
参保人在基本医疗保险定点医疗机构住院或门诊慢特病合规治疗发生的医保目录内乙类个人首先自付部分、医保政策支付范围外的必需药品、医用耗材和诊疗项目费用，包括超医保适应症、超过医保支付标准以上的部分，年度起付标准为1.5万元，起付标准以上的费用，非既往症人群报销比例为12%，既往症人群报销比例为7%，年度报销限额为80万元。
异地就医人员，在规定报销比例的基础上降低5%。
对2025年、2026年连续参保潍坊惠民保且2025年度未发生理赔的非既往症参保人，医保范围外自费费用(责任二)起付线降低至1万元，1万元-1.5万元的费用，报销比例为5%，1.5万元以上部分报销比例不变。
2025年12月31日（含）前在医保系统审批通过门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。
责任三：特定高额药品费用
参保人员在有开具特定高额药品处方资格的定点医院诊断罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定高额药品目录》中的药品（特定药品目录中17种特定高额药品），持《潍坊惠民保特定高额药品使用评估表》和处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在就诊医院、指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任四合并计算起付标准），非既往症人群报销比例为60%（其中英飞凡、普吉华、倍利妥、安得卫、易甘泰报销比例为30%），既往症人群报销比例为40%（其中英飞凡、普吉华、倍利妥、安得卫、易甘泰报销比例为20%）,首次或非连续参保报销比例为0%，年度报销限额为100万元（肿瘤电场治疗限额20万元）。
既往症定义：2025年12月31日（含）前已确诊的且属于责任三清单内药品适应症的疾病。
【首次参保约定】当年度（2026年度）参保，上年度（2025年度）未参保潍坊惠民保。
【连续参保约定】当年度（2026年度）参保，上年度（2025年度）也参保潍坊惠民保，可获得特药保障。
责任四：特定特殊疗效药品费用
参保人员罹患重大疾病，需使用《潍坊惠民保特定特殊疗效药品目录》中的药品（特定特殊疗效药品目录中6种药品），持定点医疗机构处方（医生开具的处方应经医保处方电子化平台流转的，须开具电子处方）在指定药店发生的药品费用，年度起付标准为1万元（与责任三合并计算起付标准），报销比例为70%，年度报销限额为30万元。
保障责任三、责任四的药品目录，在2026年实施过程中，根据国家药品目录调整等情况，进行适当调整。
费用补偿原则及待遇核算
本保险属于费用补偿型医疗保险，合同适用补偿原则。参保人的医疗费不可以重复报销。参保人已经从基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助、工作单位或任何第三方（包括任何商业医疗保险）等获得相关住院的医疗、药品费用补偿，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。参保人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，参保人获得的各项费用补偿金额以参保人实际支出的符合潍坊市基本医疗保险规定的合理且必需的医保范围内自付费用；医保范围外自费费用；特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用为限。
关于异地报销的约定
异地就医人员发生保障责任一、二的费用时，在规定报销比例的基础上降低5%。
关于特药约定
特定高额药品费用及特定特殊疗效药品费用保障责任需满足以下任一条件：
①保险生效时，被保险人须连续投保潍坊基本医保满2年以上(即2024年1月1日至2025年12月31日连续参保潍坊基本医保，两岁以下儿童出生当年参保潍坊基本医保）；
②被保险人须为潍坊户籍满1年。
待遇管理
1.参保人享受基本医保待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；对于不符合参保条件的人员，本产品不承担保险责任。
2.参保人首次参加基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；
3.2026年1月31日二十四时为投保缴费截止日,在规定时间内足额缴纳潍坊惠民保费用的参保人员，自2026年1月1日零时至12月31日二十四时享受年度潍坊惠民保待遇。因故暂停或终止基本医疗保险待遇的，同步暂停或终止潍坊惠民保待遇。
4.建立负面清单。将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的诊疗服务项目、耗材纳入负面清单，清单内的诊疗服务项目、耗材费用不列入潍坊惠民保保障范围
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