【关注】@东北乡人，2025年度“潍坊惠民保”理赔须知

 潍坊市基本医保参保人在潍坊市内基本医疗保险定点医疗机构，发生的符合理赔条件的“医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）”、“医保支付范围外自费费用”，符合基本医保联网结算条件的，出院结算时，“潍坊惠民保”与基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助等同步“一站式”结算，参保人仅需承担剩余个人自付部分，无需额外提交理赔材料。

对于未实现“一站式”结算（包括但不限于异地就医等）的，参保人发生符合理赔条件的医疗费用，实行线下手工理赔。潍坊市基本医保参保人可以到基本医保参保地“潍坊惠民保”服务网点提交理赔申请材料。根据申请的保障不同，申请材料如下：

1.“医保范围内住院自付费用”、“医保范围内门诊慢特病自付费用（含对应门诊慢特病病种的“双通道”药品费用）”、“医保支付范围外自费费用”责任理赔材料：

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）住院病历（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、医嘱单等）、费用明细清单、医疗费用纸质发票原件（或电子发票）；

（4）对已经从基本医疗保险、大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、医疗救助等获得相关医疗费用补偿的，应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明；

（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

2.特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用：

（1）保险金申请人、参保人身份证明；

（2）参保人或受益人银行账户；

（3）被保险人连续投保潍坊基本医保满2年以上(即2023年1月1日至2024年12月31日连续参保潍坊基本医保，两岁以下儿童出生当年参保潍坊基本医保）参保证明或被保险人为潍坊户籍满1年的户籍证明。

（4）潍坊市医保特定高额药品使用评估表 ；

（5）医药机构出具的药品费用清单、指定药店购药小票以及医疗费用纸质发票原件（或电子发票）；

（6）购药处方；

（7）首次确诊病历以及最近半年内住院病历（含病案首页、入院记录、出院小结、医嘱单等）。

3.特别说明

（1）若参保人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

（2）若参保人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

（3）若参保人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件；

（4）保险金作为参保人遗产时，需提供可证明合法继承权的相关权利文件或赔偿保险金支付确认书 ；

（5）参保人申请理赔时，需填写理赔申请书及客户信息授权使用条款 ；

（6）若参保人发生跨年度的医疗费用，需要填写“潍坊惠民保”赔付意见书。

如查询理赔进度，可拨打“潍坊惠民保”服务网点 电话查询理赔进度。

在理赔过程中对理赔事宜有任何异议，可拨打“潍坊惠民保”服务热线400-992-0536、0536-8795518或“潍坊惠民保”服务网点电话。 

1.保险公司在收到申请人保险金给付申请及完整理赔资料后，将在10个工作日内做出核定；情形复杂的，在30日内（但投保人、参保人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。特殊复杂案件最长不超过60日。

2.关于使用社会医疗保险的约定

（1）参保人享受基本医疗保险待遇，但未使用基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险赔偿责任；

（2）参保人首次参加基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任；

（3）因故被暂停或终止基本医疗保险待遇的,同步暂停或终止“潍坊惠民保”待遇。

3.关于既往症的约定：

（1）保障责任一、二、三的既往症约定：2024年12月31日（含）前在医保系统审批通过的门诊慢特病病种信息的人群，为既往症人群（不区分疾病病种）。

（2）保障责任四的既往症约定：2024年12月31日（含）前已确诊的且属于责任四清单内药品适应症的疾病。

4.关于异地就医的约定：

异地就医人员发生保障责任一、二、三的费用时，在规定报销比例的基础上降低5%；

5.负面清单的约定：

将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健、整形美容等非医疗作用的诊疗服务项目、耗材纳入负面清单,清单内的诊疗服务项目、耗材费用不列入“潍坊惠民保”保障范围。

6.关于特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用申请及给付的约定

（1）药品处方开具：

使用药品的药物处方必须在保险期间内由具有开具特定高额药品处方资格的定点医院的医生开具，且参保人疾病指征符合《“潍坊惠民保”特定高额药品目录》和《“潍坊惠民保”特定特殊疗效药品目录》的支付范围（即限用约定），属于参保人当前治疗必备的药品、未产生耐药。每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出中国国内获批上市的药品说明书的适应症范围，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

（2）药品申请：

①如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品“潍坊惠民保”指定药店（指定药店会在产品生效日前在“潍坊惠民保”公众号上进行披露）购买药品，或者预约送药上门。

②参保人须配合特定高额药品的援助用药申请。

③特定高额药品年度报销限额为100万元（肿瘤电场治疗限额20万元）。

④“潍坊惠民保”特定高额药品目录中英飞凡、普吉华、倍利妥三种药品非既往症人群报销比例为30%，既往症人群报销比例为20%）。

（3）处方审核：

本产品将按照约定的保险责任对参保人的药品处方进行审核，根据参保人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。如药品处方审核未通过，保险人不承担相关保险责任。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

①提交的参保人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。